Вроджені дефекти передньої черевної стінки у новонароджених: традиції і нові тенденції

Abstract

Проблема лікування новонароджених з вродженими дефектами передньої стінки живота залишається актуальною за рахунок збільшення кількості таких вад розвитку, як гастрошизис (ГШ) і омфалоцеле (ОЦ), та високого рівня ускладнень і летальності. Мета роботи – підвищення ефективності лікування новонароджених з ГШ і ОЦ шляхом оптимізації перед-, інтра- та післяопераційних заходів ведення пацієнтів. Матеріал і методи дослідження. Проаналізовано результати обстеження і лікування 55 новонароджених з ГШ та 22 новонароджених з ОЦ за період 1993 – 2021 років. Алгоритм обстеження включав: антенатальне консультування вагітних, постнатальну консультацію та транспортування новонародженої дитини до за¬кладу, у якому буде виконана корекція вади, клініко-лабораторне та інструментальне обстеження, бактеріологічні дослідження, гістологічне дослідження операційного матеріалу, вимірювання внутрішньочеревного тиску (ВЧТ) з метою визначення адекватної методики хірургічної корекції вади. Результати дослідження. Проведені дослідження у новонароджених з ГШ і ОЦ та вісцеро-абдомінальною диспропорцією показали підвищення ВЧТ на всіх етапах корекції, що істотно впливало на механічні властивості легень і проявлялося зменшенням розтягування легень, підвищенням резистентності в дихальних шляхах і збільшенням тиску на початку вдиху. При проведенні хірургічної корекції вісцеро-абдомінальної диспропорції на всіх етапах дослідження механічні властивості легень новонародженого змінювались (зменшувався комплаєнс, підвищувалась резистентність у дихальних шляхах), знаходячись у прямій залежності від рівня підвищення показників ВЧТ, про що свідчать дані основних груп хворих з ГШ і хворих з ОЦ. Максимальна зміна механічних властивостей легень відзначалася на 24-48 годині корекції вісцеро-абдомінальної диспропорції та збігалася з максимальними цифрами підвищення показників ВЧТ у новонароджених. Адекватна вентиляція легень в умовах максимального підвищення показників ВЧТ у новонароджених досягалася шляхом підвищення PIP до високих цифр (до 20-22 см вод. ст.) на 24-48-й годині корекції вісцеро-абдомінальної диспропорції з поступовим помірним зниженням і утриманням PEEP у межах 4-5 см вод. ст. В основних групах хворих з ГШ та ОЦ нормалізація порушень механічних властивостей легень (комплаєнсу та резистентності) відбувалася швидше, ніж у групах порівняння. Це пов’язано з врахуванням рівня внутрішньочеревної гіпертензії при виборі методу хірургічної корекції та проведенням інфузійної терапії в режимі нормоволемічної гемодилюції. При дослідженні показників периферичної гемодинаміки (абдомінального кровоплину) було виявлено, що в групах порівняння у хворих з ГШ та ОЦ визначалися більш високі індекси резистентності у верхній брижовій та ниркових артеріях, що свідчить про порушення кровоплину у зазначених судинах. В основних групах хворих з ГШ та ОЦ ці показники були достовірно меншими, що говорить про кращий абдомінальний кровоплин у хворих, у яких при виборі методу оперативної корекції враховувався рівень ВЧТ. Внутрішньочеревна гіпертензія є однією з вагомих причин розвитку негативних наслідків при закритті дефекту передньої черевної стінки у новонароджених з ГШ та ОЦ. Тому одним із основних напрямків покращення результатів лікування новонароджених з вродженими вадами розвитку передньої черевної стінки є розробка та впровадження в практичну неонатальну хірургію нових способів діагностики внутрішньочеревної гіпертензії і заходів профілактики абдомінального компартмент-синдрому. У залежності від стану дитини та виду вади розвитку лікувальна тактика передбачала наступні три варіанти: 1) первинна радикальна операція, 2) етапне хірургічне лікування, 3) консервативне лікування з наступним хірургічним втручанням. Аналізуючи результати дослідження, можна відзначити, що всього після операції померло 23 новонароджених з вродженими вадами розвитку передньої черевної стінки, з них 18 дітей із групи порівняння (1993-2004рр.) і 6 з основної групи дослідження (2005-2021рр.), що склало 79,66 та 20,34% відповідно. Основними причинами смерті були неонатальний сепсис, глибока недоношеність та тяжка супутня патологія. Висновки: 1. Враховуючи результати лікування новонароджених з ОЦ і ГШ, можна констатувати, що зниження летальності у новонароджених майже в 3 рази обумовлено, насамперед, впровадженням в практику неонатальної хірургії нових підходів до діагностики, перед- та післяопераційного ведення, анестезіологічного забезпечення та індивідуалізованої хірургічної корекції даної патології. 2. Внутрішньочеревна гіпертензія при вроджених вадах розвитку передньої черевної стінкипризводить до суттєвого погіршення механічних властивостей легень, гемодинамічних порушень, олігурії, ішемії кишечника, зниження органної перфузії. 3. Підвищений ВЧТ став показом до зміни хірургічної тактики – відмови від радикальної пластики черевної стінки та переходу до етапного втручання або до застосування хірургічних методик, що передбачають збільшення обсягу черевної порожнини.