Гігієна планування та забудови населених місць як безпекова детермінанта громадського здоров’я в умовах воєнного стану

Abstract

Мета дисертаційної роботи: обґрунтування вдосконалення гігієнічного оцінювання забезпечення ефективності надання психологічної і психіатричної допомоги населенню у закладах охорони здоров’я в умовах реформуванняДослідження проводилися на базі закладів охорони здоров’я: Комунального некомерційного підприємства «Вінницька обласна клінічна психоневрологічна лікарня ім. акад. О.І. Ющенка Вінницької Обласної Ради», закладів охорони здоров’я загального профілю м. Вінниця у мирний час до початку пандемії COVID-19 та під час воєнного стану. Соціологічними дослідженнями охоплено 1877 осіб, у тому числі 664 медичних працівники – за 6 адаптованими методиками-опитувальниками, 120 пацієнтів їхніх родичів і 1062 здобувачі закладів вищої освіти України медичного профілю – за власними опитувальниками (Свідоцтво на раціоналізаторську пропозицію № 1, 2, 3 від 16.01.2020 р. Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова). У дисертаційній роботі вперше проведено комплексне дослідження, натеренах України з наукового розгляду питань щодо гігієнічного забезпечення оптимальних умов та безпеки проєктування нових або реконструкції існуючих закладів охорони здоров’я з надання психологічної та психіатричної допомоги населенню з урахуванням вимог реформування медичної і містобудівної галузей воєнного і післявоєнного періоду та визначення можливості імплементації гігієнічних нормативів у сфері будівництва закладів охорони здоров’я психолого/психіатричного профілю згідно з вимогами європейського законодавства у вітчизняну нормативно-правову базу. Вперше в роботі проведено санітарно-гігієнічне оцінювання існуючого фонду психіатричних закладів охорони здоров’я за поглибленою власною програмою оцінки санітарно-гігієнічного стану та умов їх функціонування. На основі натурних досліджень виявлено зв’язок санітарно-гігієнічного стану закладів охорони здоров’я психіатричного профілю зі змінами психофізіологічного стану пацієнтів; виявлено особливості впливу санітарноепідемічного стану зазначених закладів на умови праці медичних працівників. Удосконалено теорію профілактичної медицини щодо збереження психічного здоров’я медпрацівників, пацієнтів та населення в цілому за умов оптимізації архітектурно-планувальних рішень, санітарно-гігієнічних умов закладів охорони здоров’я психіатричного профілю та організації психологічної і психіатричної допомоги. Розроблено модель надання медичної допомоги особам з порушенням психічного здоров’я на різних рівнях системи охорони здоров’я. Отримані результати дослідження санітарно-гігієнічних умов існуючих закладів охорони здоров’я психіатричного профілю України показали, що надання психіатричної допомоги населенню відбувається на застарілій матеріально-технічній базі закладів охорони здоров’я: 28,6% психіатричних закладів побудовані у період з 1786 по 1945 рр., 28,6% – з 1945 по 1991 рр., 42,8% – у часи незалежності України (1991-2013 рр.). Середній термін перебування пацієнтів з психічними розладами у стаціонарі складає 48,7-53,5 дня, що перевищує середньоєвропейський показник (20,3 дня) у 2,4 – 2,6 раза.Усі заклади охорони здоров’я психіатричного профілю знаходяться за межами санітарно-захисних зон промислових підприємств та автомагістралей. Розміщення земельних ділянок закладів охорони здоров’я психіатричного профілю стосовно прилеглих промислових підприємств, автомагістралей за наявною містобудівною ситуацією є віддаленим до 1000 м у 66,7%, до 300 м у 33,3%. Транспортна розв’язка у 66,6% закладів охорони здоров’я психіатричного профілю є зручною, у 33,3% – ускладненою через віддалення від території закладу. Забезпеченість огородженням по всьому периметру території мають 87,5% закладів охорони здоров’я психіатричного профілю, частково – 12,5%. Висота огорожі досягає 1,5 м – у 12,5% закладів охорони здоров’я психіатричного профілю, 2 м – у 50%, понад 3 м – у 37,5%. У 37,5% закладів охорони здоров’я психіатричного профілю паркан є бетонним, у 37,5% – комбінованим (бетонний і сітчастий), у 12,5% – сітчастим, у 12,5% – лише озелененим (кущі). У 58,3% закладів охорони здоров’я психіатричного профілю на земельній ділянці відсутня зона трудотерапії, що є необхідним для покращення лікувального процесу та соціалізації пацієнта з психічними розладами. У 41,7% закладів охорони здоров’я психіатричного профілю відсутня фізкультурна зона, у 66,7% – спортивно-ігрова зона (стадіон), у 58,4% – майданчики для рухливих ігор та майданчики для тихого відпочинку пацієнтів. Будівлі закладів охорони здоров’я психіатричного профілю у 100% випадків побудовані за «коридорним» типом, із розміщенням санітарно-гігієнічних приміщень у кінці коридору на віддаленні до 25 м від протилежно розташованих крайніх палат для пацієнтів. Палати для пацієнтів у 100% закладів охорони здоров’я психіатричного профілю обладнані одним виходом у загальний коридор. Місткість палат відділень становить від 4 до 10 ліжок. У закладах охорони здоров’я психіатричного профілю незадовільним є забезпеченість пацієнтів з психічними розладами твердим інвентарем (меблями), а саме: власний письмовий стіл мають 8,3%, власні стільці – 58,4%, власні тумбочки – 50,0%, шафи для зберігання особистого одягу – 25%. Трудотерапія проводиться у 25% закладів охорони здоров’я психіатричного профілю, де обладнаніспеціальні майстерні і пацієнти набувають професійних навичок, у 16,7% – майстерні обладнано частково. За результатами оцінки санітарно-технічного стану приміщень закладів охорони здоров’я психіатричного профілю (стелі, підлоги, двері, вікна) виявлено, що 25% закладів потребують ремонтних робіт (облущена стеля, стіни тощо). У закладах охорони здоров’я психіатричного профілю 75,0% палат, 75,0% приміщень для лікувально-терапевтичних процедур та 50,0% ординаторських не обладнані холодною і гарячою проточною водою (відсутнє підведення води, відсутні рукомийники), що унеможливлює дотримання пацієнтами елементарних правил гігієни та санітарнопротиепідемічного режиму в зазначених приміщеннях. За результатами ретроспективного аналізу за період 2013-2022 рр. за держстат формами МОЗ України № 18 «Звіт про фактори навколишнього середовища, що впливають на стан здоров’я людини» ДУ «Вінницький обласний центр контролю та профілактики хвороб МОЗ України» за даними таблиці № 12 «Дослідження фізичних факторів навколишнього середовища» встановлено: штучне освітлення на робочих місцях медичних працівників не відповідало нормативним вимогам у 6,5% вимірювань; максимальна кількість досліджень, які не відповідали нормативним показникам, зареєстровано в 2017 р. – у 1,8 раза, в 2019 р. – у 1,6 раза і в 2015 р. – у 1,3 раза. Проведено 1261 інструментальних вимірів еквівалентного рівня звуку на робочих місцях закладів охорони здоров’я загального профілю, у 1,4% випадків результати не відповідали допустимим рівням. Максимальна кількість вимірів, що не відповідали допустимим рівням 14,0% зареєстровано в 2015 р., також були високими показники аналогічних вимірів у 2016 р. – 11,0% та 2019 р. – 3,7%. У закладах охорони здоров’я психіатричного профілю аналогічні виміри за цей період не проводились. Із 48770 досліджень параметрів мікроклімату, які проведено на 6213 робочих місцях закладів охорони здоров’я загального профілю, кількість вимірів, що не відповідали нормативним вимогам становить 6,4%, максимальна кількість досліджень, що не відповідали нормативним вимогам зареєстровано у2016 р. – 13,0%, також були високими показники аналогічних досліджень у 2015 р. – 11,0% та 2019 р. – 9,5%. За результатами опитування родичів/опікунів у 68,5% випадків звернення за медичною допомогою сталось при загостренні хвороби пацієнтів, у 21,7% випадків – з причини переоформлення групи інвалідності щодо захворювання на психічні розлади, у 8,7% – через психогенне навантаження сімейно-побутового характеру. До стаціонарів закладів охорони здоров’я психіатричного профілю на лікування госпіталізовано – 39,1% пацієнтів, з них без направлення лікаря (доставлені родичами) – 32,6% та бригадою швидкої допомоги за викликом родичів/опікунів – 6,5%. За направленнями фахівців психіатричного профілю в стаціонари було госпіталізовано 38,1% пацієнтів з психічними розладами, із них 27,2% – психоневропатологом поліклініки, 10,9% – лікарем психоневрологічного диспансеру. За даними анкетування родичів/опікунів перше рейтингове місце серед недоліків стаціонарів закладів охорони здоров’я психіатричного профілю посідає застаріле оснащення та обладнання (постіль, меблі, шафи тощо), про що свідчать відповіді 77,6% родичів-жінок та 76,9% родичів-чоловіків. На другому місці – незадовільні санітарно-гігієнічні та побутові умови – 63,3% родичів-жінок та 61,5% родичів-чоловіків. Третє рейтингове місце посідає низька якість медичної допомоги – 42,3% родичівчоловіків та 34,7% родичів-жінок. За результатами досліджень встановлено, що негативне ставлення майбутніх медичних працівників до пацієнтів з психічними розладами зростає у часі і є на високому рівні – 86,3-94,5% здобувачів медичних закладів вищої освіти від загальної кількості вважають пацієнтів з психічними розладами загрозою суспільству. Ускладнюється ситуація тим, що 90,8% майбутніх лікарів України вважають, що пацієнти з психічними розладами повинні продовжувати лікування саме в цих умовах – психіатричних диспансерах на противагу запропонованих денних стаціонарах та вдома (патронаж) в умовах громади, як це впроваджено в країнах Європейського Союзу. За результатами аналізу Державної статистичної форми № 10 МОЗУкраїни «Звіт щодо надання психіатричної допомоги населенню по Україні» в динаміці трьох років (2018-2020 рр.) спостерігається збільшення звернень пацієнтів з психічними розладами за медичною допомогою в амбулаторії закладів охорони здоров’я психіатричного профілю з 63,8% до 70,6%. Госпіталізація пацієнтів у стаціонари зменшилася з 32,1% до 27,0%, у денні стаціонари з 4,1% до 2,4%, що, можливо, спричинено незадовільними санітарногігієнічними умовами. Проведено обґрунтування критеріїв змін показників психофізіологічного стану медичного персоналу закладів охорони здоров’я психіатричних лікарень та лікарень загального профілю залежно від умов внутрішньолікарняного середовища, тривалості їх медичної трудової діяльності та ґендерних особливостей за допомогою анонімних, добровільних соціологічних досліджень як в мирний час, так і в умовах воєнного стану. В мирний час медпрацівники закладів охорони здоров’я психіатричного профілю, порівняно з медпрацівниками закладів охорони здоров’я загального профілю, надають меншого значення здоров’ю (U=8382,5; Z=3,55; р<0,001), цікавості до роботи чи кар’єрі (U=8717,5; Z=2,7; р<0,05), визнанню людей з оточення (U=8922,5; Z=2,17; р<0,05), що є ризиком виникнення психічних розладів, байдужості до роботи, до пацієнтів, до родини. В мирний час у медичних працівників закладів охорони здоров’я психіатричного профілю порівняно з медпрацівниками закладів охорони здоров’я загального профілю спостерігається більше ознак погіршення здоров’я, зокрема, за ознаками втоми (р<0,001), монотонії (р<0,05), психічного пересичення (р<0,001), стресу (р<0,05). У медичних працівників зі стажем роботи від 6 до 15 років встановлено високий ступінь монотонії та збільшення показника психічного пересичення (p>0,05). Водночас ґендерна різниця цих показників відсутня як у медпрацівників закладів охорони здоров’я психіатричного профілю, так і закладів охорони здоров’я загального профілю. Встановлено, що в мирний час перша фаза «Напруження» та друга фаза «Резистенції» у медичних працівників закладів охорони здоров’я психіатричногопрофілю знаходиться в стадії формування, а у медичних працівників загального профілю вважається несформованою. Третя фаза «Виснаження» у медичних працівників закладів охорони здоров’я психіатричного профілю і загального профілю в мирний час знаходиться в стадії формування. Статистично частіше симптом третьої фази «Психосоматичні та психовегетативні порушення» зустрічався у жінок – працівниць закладів охорони здоров’я загального профілю (р<0,05). Виявлено значно вищі показники професійного вигорання, емоційного виснаження (р<0,05), а також інтегрального показника для середнього медичного персоналу закладів охорони здоров’я психіатричного профілю (р<0,05). Редукція професійних досягнень у лікарів, на противагу середньому медичному персоналу, є вищою (р<0,05). Симптоми «Деперсоналізації» більше виражені у співробітників чоловічої статі в умовах закладів охорони здоров’я загального профілю порівняно з жіночою статтю (р<0,05). Виявлено намагання уникнути критики з боку колег та керівництва, а також можливих неприємностей на роботі серед медпрацівників закладів охорони здоров’я загального профілю (р<0,05). Спостерігалася тенденція до меншого намагання підвищення на роботі, грошового заробітку та збільшення соціального престижу серед медпрацівників закладів охорони здоров’я психіатричного профілю (р<0,05). Внутрішня мотивація співробітників чоловічої статі закладів охорони здоров’я психіатричного профілю перевищує прояви жіночої (р<0,05). Спостерігалося статистично суттєве зміщення проявів зовнішньої позитивної (р<0,05) та зовнішньої негативної мотивації (р<0,05) у бік чоловіків у закладах охорони здоров’я загального профілю. Професійний мотиваційний тип статистично частіше притаманний саме лікарям закладів охорони здоров’я психіатричного профілю (8,34+2,2 бала) і лікарям закладів охорони здоров’я загального профілю (7,0 балів). Частка такого типу серед середнього медичного персоналу суттєво нижча (заклади охорони здоров’я психіатричного профілю – 5,35+2,33 бала і заклади охорони здоров’я загального профілю – 6,24+2,43 бала). Це вказує на більшу зацікавленість лікаріву власних професійних здобутках. Під час воєнного стану спостерігається статистично вагома різниця у психофізіологічному стані медичного персоналу закладів охорони здоров’я загального профілю та закладів охорони здоров’я психіатричного профілю, яка виявлена за всіма показниками опитувальника (р<0,001) і вказує на значно більші прояви втоми, монотонії, психічного пересичення та стресу у медпрацівників закладів охорони здоров’я психіатричного профілю. Виявлено, що показник втоми у чоловіків – працівників закладів охорони здоров’я загального профілю знаходиться на статистично вищому рівні стосовно жінок (р<0,05). У чоловіків закладів охорони здоров’я психіатричного профілю на першому місці знаходиться «Психічне пересичення», у жінок – «Стрес», серед працівників закладів охорони здоров’я загального профілю, як у чоловіків, так і у жінок, на першому місці – стрес. Статистично вагома різниця виявлена між групами спостереження за всіма показниками опитувальника (р<0,001), що вказує на значно більші прояви втоми, монотонії, психічного пересичення та стресу у медпрацівників закладів охорони здоров’я психіатричного профілю під час воєнного стану. Спостерігається певна тенденція до збільшення Індексу стресу в осіб зі стажем менш як 5 років та понад 30 років під час воєнного стану, що може вказувати на меншу стресостійкість даних медпрацівників. Працівники закладів охорони здоров’я психіатричного профілю мають суттєвіші прояви предиктори розвитку емоційного вигорання за показниками: «Незадоволеність собою» (р<0,001), «Відчуття «загнаності у кут» (р<0,05), «Тривога і депресія», сформованих переживаннями психотравмуючих обставин. Серед лікарів і середнього медичного персоналу закладів охорони здоров’я психіатричного профілю показник професійної успішності знаходиться в межах середнього ступеня, але самі числові значення значно нижчі у середнього медичного персоналу, що вказує на швидший розвиток професійної редукції саме у них (р<0,001). У медичних працівників закладів охорони здоров’я психіатричного профілю спостерігається більш значущий розвиток симптомів деперсоналізаціїу осіб жіночої статі порівняно з чоловічою статтю (р<0,05). При порівнянні результатів визначається статистично вагома різниця між контрольною та основною групами за субшкалами емоційного виснаження (р<0,001) та професійної успішності (р<0,001). Медичні працівники закладів охорони здоров’я психіатричного профілю більше виявляють емоційне виснаження та редукцію своїх персональних професійних досягнень. Серед медпрацівників чоловіків закладів охорони здоров’я загального профілю виявлено суттєво вищу частку зовнішньої позитивної мотивації (р<0,05) та зовнішньої негативної мотивації (р<0,05) в порівняні з жінками. Виявлено суттєво більшу частку респондентів професійного (р<0,001) та патріотичного (р<0,001) мотиваційних типів серед медичних працівників закладів охорони здоров’я загального профілю, водночас серед медпрацівників закладів охорони здоров’я психіатричного профілю вірогідно більша частка господарського типу (р<0,05). Загалом знайдені значення вказують на доволі різнорідну мотивацію лікарів та середнього медичного персоналу. Показник Індекс впливу війни психічного пересичення у лікарів закладів охорони здоров’я психіатричного профілю під час воєнного стану збільшився на 5,9%, втоми на 4,8% порівняно з середнім медичним персоналом – Індекс впливу війни монотонії збільшився на 4,6%, втоми – на 4,4%. Психофізіологічний стан чоловіків закладів охорони здоров’я психіатричного профілю під час воєнного стану погіршився, про що свідчить збільшення показника втоми на 13,7%; психічного пересичення на 13,5%; монотонії на 11,9% Індекс впливу війни (р<0,05) в порівняні з мирним часом. Збільшення показника Індексу впливу війни «Емоційного дефіциту» у лікарів на 24,9% та у середнього медичного персоналу закладів охорони здоров’я психіатричного профілю на 25,0% (р<0,05) свідчить про їх спустошення, розвиток емоційної чуттєвості на тлі перевиснаження організму при виконанні професійних обов’язків. Симптоми деперсоналізації (особистісне відчуження, відсторонення) більше виражені у осіб чоловічої статі закладів охорони здоров’я загального профілю порівняно з жінками-співробітниками (р<0,05). Під часвоєнного стану показник Індексу впливу війни емоційне виснаження, особистісне відчуження (деперсоналізація) у лікарів збільшився в негативну сторону на 53,8% і 41,5%, така ж тенденція спостерігалася у середнього медичного персоналу закладів охорони здоров’я психіатричного профілю на 37,9% і 38,7% (р<0,05) відповідно. Під час воєнного стану зовнішня негативна мотивація у лікарів закладів охорони здоров’я психіатричного профілю збільшилась на 6,7% (р<0,05), що негативно впливає на роботу та ставлення до пацієнтів. У результаті проведення досліджень уперше: обґрунтовано та розроблено здоров’язберігаючу складову з урахуванням воєнного стану на основі аналізу відповідності національного санітарного та містобудівного законодавства у сфері проєктування та будівництва психіатричних закладів охорони здоров’я сучасним європейським вимогам; визначено вплив архітектурно-планувальних рішень, чинників внутрішньолікарняного середовища вітчизняних психіатричних закладів на самопочуття пацієнтів та медичного персоналу, на формування відхилень у здоров’ї медпрацівників; визначено рівень санітарного та епідемічного добробуту психіатричних закладів охорони здоров’я; розроблено алгоритм мультидисциплінарного та міжсекторального запровадження міжнародних і європейських стандартів у сфері створення безпечних та оптимальних умов надання психологічної та психіатричної допомоги населенню, які враховані в процесі реформування медичної та містобудівної галузей і відображені у проєкті Закону України «Про психологічну, психіатричну допомогу населенню України”; обґрунтовано потребу у лікарях психологах, психотерапевтах у зв’язку з наслідками українсько-російської війни та розроблено норматив забезпеченості психологічною допомогою з розрахунку: 1 посада психолога на амбулаторнополіклінічний заклад (на 90 відвідувань пацієнтів за зміну), на другому та третьому рівнях надання психологічної допомоги – 1 посада на кожні 75 працівників закладів охорони здоров’я загального профілю і на кожних 50 працівників у закладів охорони здоров’я психіатричного профілю, що залучені медичної, містобудівної галузей та воєнного стану і післявоєнного періоду.до надання допомоги пацієнтам на робочій зміні (приміщення психологічного розвантаження – 12 м² і кабінет психолога 6 м²); обґрунтовано нові гігієнічні підходи щодо проєктування закладів охорони здоров’я з надання медичних психологічних послуг населенню при новому будівництві (реконструкції, капітальному ремонті) з максимальним наближенням до їх умов проживання – на рівні первинної медичної допомоги – в центрах первинної медико-санітарної допомоги (ЦПМСД); удосконалено нормативно-правову та інформаційнометодичну бази з питань гігієни проєктування при новому будівництві (реконструкції, капітальному ремонті) психіатричних закладів охорони здоров’я для забезпечення умов щодо збереження психічного здоров’я населення; розроблено Концепцію («Дорожня карта») формування нормативної бази проєктування та будівництва споруд і комплексів закладів охорони здоров’я. За результатами аналітичних, натурних досліджень та їх теоретичного узагальнення розроблено гігієнічні вимоги щодо архітектурно-планувальних рішень закладів охорони здоров’я психіатричного профілю, обґрунтовано пропозиції щодо удосконалення системи психологічної та психіатричної допомоги населенню України з урахуванням міжнародного досвідую.